Aplikasi Tamu

1. Apakah dalam 3 hari terakhir, anda memiliki salah satu dari gejala berikut, silahkan tandai kotak yang relevan *

Demam

Batuk

Pilek

Sesak Napas

Gangguan Penciuman

Gangguan Pengecapan

Hidung Tersumbat

Diare

Sakit Kepala

Sakit Tenggorokan

Nyeri Otot

Tidak Ada Gejala

Lainnya

Jika memilih gejala lainnya, sebutkan *

2. Apakah anda pernah dinyatakan terkonfirmasi Covid-19 dengan hasil Swab test atau Rapid test positif ? *

Ya

Tidak

Jika Ya, sebutkan tanggal *

3. Apakah anda sudah pernah dinyatakan negatif Covid-19 dengan hasil Swab atau Rapid test? *

Ya

Tidak

Jika Ya, Lampirkan foto hasil Swab atau Rapid test *

4. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda bepergian ke area diluar domisili atau keluar area kerja dimana sebelumnya jarang anda kunjungi ? Jika ya sebutkan nama daerah & tanggal bepergian *

Ya

Tidak

Jika ya, sebutkan tanggal berpergian *

Sebutkan daerah yang di kunjungi *

Selama berpergian tersebut, Apakah anda pernah menggunakan transportasi umum massal? *

Ya

Tidak

Sebutkan maksud bepergiannya *

5. Apakah Anda pernah Kontak dengan pasien Covid-19 dalam 14 hari terakhir ? *

Ya

Tidak

6. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda pernah kontak dengan seseorang yang berada dalam 'karantina Rumah' atau seseorang yang dicurigai menderita Covid-19 ? *

Ya

Tidak

Form Registrasi Tamu Gedung PT Sucofindo (Persero)

DATA PRIBADI

DATA KESEHATAN TAMU TERKAIT COVID-19

Saya menyatakan semua hal di atas adalah benar. Dengan mengirimkan formulir pernyataan ini, saya menyetujui.